Реклама Google
| Главная » Статьи » Клинические рекомендации |
| В категории материалов: 237 Показано материалов: 21-30 |
Страницы: « 1 2 3 4 5 ... 23 24 » |
Сортировать по: Дате · Названию · Комментариям · Просмотрам
|
|
Участие пластического хирурга в лечении больных меланомой кожи определяется не только и не столько необходимостью наложения «косметического» шва и формирования эстетичного рубца, сколько важностью одномоментного закрытия полноценными тканями дефектов кожи при локализации в областях головы и шеи, на кисти и предплечье, в области стопы, там, где требования к функции и внешнему виду особенно высоки. Раны после удаления первичных меланом на туловище и проксимальных отделах конечностей в абсолютном большинстве наблюдений могут быть без труда закрыты первично даже при широком отступлении от краёв опухоли. Первичная кожная пластика после обширного иссечения меланомы улучшает непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдалённые результаты. При этом первичная кожная пластика особенно показана при иссечении меланом в области лица, головы, слизистых оболочек и в зонах с малым объёмом подлежащей клетчатки и мышц, например на кисти и стопе. |
|
|
Основание для широкого иссечения меланомы – предупреждение местных метастазов опухоли. Вместе с тем нельзя допустить формирование грубых стягивающих рубцов в зоне операции, которые могут приводить к существенным функциональным нарушениям и эстетическим недостаткам, ухудшающим качество жизни пациентов. В этой связи в каждом конкретном случае важно жёстко соблюдать онкологические принципы удаления опухоли кожи и применять основные законы пластической хирургии по устранению или замещению дефектов покровных тканей. При хирургическом лечении поверхностно-распространяющейся и узловой меланомы опухоль иссекают, отступя от её края 1–2 см. Образующиеся при этом раны, как правило, могут быть закрыты первично путём мобилизации их краёв. При этом блок иссекаемых тканей должен иметь эллипсоидную форму. Для предупреждения натяжения тканей, сохранения кровоснабжения и формирования оптимального рубца в состав мобилизованных тканей целесообразно включать кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. |
|
|
Наряду с монотерапией находят применение многокомпонентные схемы с включением химиотерапевтических препаратов с минимальной в отношении меланомы самостоятельной активностью, таких, как винкаалкалоиды, производные платины и таксаны. II фаза рандомизированного исследования трёхкомпонентных схем химиотерапии по сравнению с монотерапией показала повышение частоты объективных ответов с 25 до 45%. Рандомизированные протоколы, сравнивающие эти схемы с монотерапией дакарбазином, непостоянно демонстрируют преимущество многокомпонентных схем, хотя эти протоколы включают ограниченное число наблюдений и имеют недостаточную чувствительность для выявления небольших, но клинически значимых различий в ответах и выживаемости. Добавление тамоксифена к трёхкомпонентной комбинации цисплатин, CCNU и DTIC продемонстрировало высокую частоту ответов во II фазе исследований с 20% полными ремиссиями в нескольких протоколах. Однако III фаза протокола, сравнивающая эти 3 химиопрепарата в сочетании с тамоксифеном и без него, не показала эффективности добавления тамоксифена. Другой протокол, сравнивающий монотерапию дакарбазином с трёхкомпонентной химиотерапией плюс тамоксифен, не выявил каких-либо преимуществ комбинированного режима по сравнению с монотерапией. |
|
|
К стандартам лечения можно отнести лишь те методы, преимущества которых доказаны. В силу ряда биологических особенностей, присущих меланоме кожи, разработка единых стандартов лечения этой опухоли сталкивается с объективными трудностями. Протоколы химиотерапии и иммунотерапии, рандомизированные на основе действующей классификации, нередко дают противоречивые результаты, причиной которых является неадекватная стратификация исходного материала. Существующая международная классификация не отражает такие важные прогностические факторы, как толщина и изъязвление опухоли, наличие микрометастазов в клинически не изменённых лимфатических узлах, число поражённых узлов, локализацию отдалённых метастазов и уровень ЛДГ в сыворотке крови. К примеру, 5-летняя выживаемость больных меланомой III стадии колеблется от 69% при отсутствии изъязвления до 13% при изъязвленной меланоме. Вместе с тем многие вопросы, дебатировавшиеся в предыдущие годы, в частности об объёме хирургического иссечения первичной опухоли, нашли окончательное решение на основе крупных многоцентровых рандомизированных исследований и в настоящее время могут рассматриваться в качестве стандартов лечения. |
|
|
На протяжении многих лет вопрос о хирургическом лечении меланомы оставался открытым. Окончательного решения нет и в наши дни. Некоторые ранние публикации содержали рекомендации по лечению меланомы, основанные на догадках и предположениях. При этом они были не подкреплены опытом лечения больных. Практиковавшиеся ранние способы широкого иссечения опухоли хотя и излечивали часть больных, но порой делали невозможной их дальнейшую трудовую деятельность, а также значительно снижали их социальную адаптацию. Такие люди, здоровые физически, получали большую психологическую травму от выраженного эстетического дефекта как следствие калечащей операции. Задача современной терапии – не только полное излечение больного, но и улучшение качества его жизни. |
|
|
Метод лечения меланомы кожи в
значительной мере зависит от особенностей её роста и стадии заболевания.
В настоящее время используют следующие виды лечения: хирургическое,
химиотерапию, лучевую терапию, биологическую терапию (иммунотерапию). Согласно данным Национального института рака (США), в зависимости от стадии меланомы лечение может быть следующее. 0 стадия меланомы
* Иссечение опухоли с захватом 0,5–1 см здоровой ткани в амбулаторных условиях. I стадия меланомы
* Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях. |
|
|
Выделяют следующие принципы проведения
биопсии
* При использовании местной анестезии инъекционная игла никогда не должна вводиться в пигментное новообразование или под него. * Иссечение следует производить в форме эллипса, расположенного по длинной оси возможного последующего широкого иссечения ткани (при верификации диагноза меланомы) и в то же время по направлению проекции лимфатического дренажа (регионарных лимфатических узлов). Круговое иссечение может спровоцировать неверный результат измерения толщины опухоли по Breslow или даже сделать невозможным морфологическое исследование. В этой связи подобное иссечение не должно иметь место при взятии биоптата. * Образование удаляют, отступя от края на 2 мм, как это требуется при иссечении доброкачественной опухоли. Гистологическое исследование по принципу cito замороженных срезов, несомненно, даёт преимущество немедленного ответа, но вероятность ошибок здесь достаточно высока (до 20%). Необходимость в пункционной биопсии регионарных лимфатических узлов с цитологическим исследованием аспирата возникает при установлении стадии уже выявленной меланомы кожи. Её производят только у пациентов с пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами. |
|
|
Биопсия заслуживает особого внимания. Некоторые исследователи ранее считали, что биопсия при меланоме как метод диагностики и дифференциальной диагностики не имеет права на существование из-за высокой опасности провокации метастазирования, в том числе имплантационного. В настоящее время благодаря исследованиям, проведённым в Австралии и США, взгляд на эту проблему пересмотрен. К сожалению, некоторые клиницисты и в настоящее время придерживаются старых взглядов, что существенно отражается на качестве лечения больных. Общеклиническая практика показывает, что нередко выполняют обезображивающую внешность, неоправданно расширенную операцию по поводу изъязвившегося пигментного невуса, ошибочно диагностированного как меланома. И наоборот, своевременно не верифицированный диагноз меланомы приводит к ранней смерти больного. Причиной таких ошибок служит, с одной стороны, незнание современных принципов диагностики, а с другой – некомпетентость в области пластической и реконструктивной хирургии. |
|
|
Каждое пигментное новообразование у людей старше 20–30 лет должно обследоваться с подозрением на меланому. Разработан ряд методик исследования, основанных на различных подходах к решению данной проблемы. Это индикация опухоли радиоактивным фосфором; термодифференциальный тест; электрометрический способ; определение моноклональных антител (S-300), меченных радиоактивной меткой (лимфосцинтиграфия); цитологические, гистохимические и другие исследования. К сожалению, многие из этих методов слишком дорогостоящи, а некоторые просто недоступны у нас в стране из-за отсутствия подготовленных специалистов. Отдельно следует выделить эксцизионную биопсию, которая может служить реальным объективным методом верификации диагноза в нашей стране. |
|
|
Клиническая классификация
С клинических
позиций выделяют 4 основных типа меланом
* Поверхностно-распространяющаяся меланома – самая многочисленная, возникает в 70–75% случаев. Обычно развивается из невусов, анамнестически характеризуется длительным нарастанием изменений на протяжении нескольких лет с последующей быстрой трансформацией за 1–2 мес. Чаще поражает людей среднего возраста и располагается у мужчин на спине, у женщин на голенях. Опухоль имеет небольшие размеры, неправильную форму с неровными краями. Окраска её варьирует, но чаще встречают коричневые и тёмно-коричневые меланомы с незначительными синеватыми (пегими) вкраплениями. Возможен как вертикальный, так и горизонтальный рост опухоли. Этот вид меланомы имеет тенденцию к изъязвлению и кровотечению. Прогноз, как правило, благоприятный. |
Поиск
Консультация OnLine
Отделения клиники
Диагностические программы Кардиология
Кардиохирургия Гастроэнтерология Гинекология
Урология ЭКО - лечение бесплодия Стоматология
Сосудистая хирургия Гематология Офтальмология
Ортопедия Отоларингология Общая хирургия Пластическая хирургия Ортопедическая онкология
Внутренняя медицина Спортивная медицина Неврология Нефрология Психиатрия Пульмонология Нейрохирургия Диализ Дерматология
Грудная хирургия Наркология Реабилитация Детская гемато-онкология Детская пластика Детская офтальмология Детская реабилитация Детская кардиология Детская ортопедия Медицинский туризмНовости медицины
* Хроническая почечная недостаточность - диагностика, лечение.
* Хроническая почечная недостаточность
* Таргетинговая терапия рака в Израиле
* Мутации генов клеток рака
* Причины рака. Онкогены
* Причины рака. Вирусы рака
* Характеристика опухолеобразований
* Опухоли головного мозга
* Морфологические особенности опухолей легкого
* Метастазирование рака легкого по кровеносным сосудам
* Развитие опухоли легкого
* Гистология рака легких
* Операция при раке легких
* Саркомы
* Рак поджелудочной железы
* Саркомы и метастатические опухоли вульвы
* Меланома вульвы
* Болезнь Педжета вульвы
* Лучевая терапия при раке груди
* Химиотерапия при раке груди
* Хроническая почечная недостаточность
* Таргетинговая терапия рака в Израиле
* Мутации генов клеток рака
* Причины рака. Онкогены
* Причины рака. Вирусы рака
* Характеристика опухолеобразований
* Опухоли головного мозга
* Морфологические особенности опухолей легкого
* Метастазирование рака легкого по кровеносным сосудам
* Развитие опухоли легкого
* Гистология рака легких
* Операция при раке легких
* Саркомы
* Рак поджелудочной железы
* Саркомы и метастатические опухоли вульвы
* Меланома вульвы
* Болезнь Педжета вульвы
* Лучевая терапия при раке груди
* Химиотерапия при раке груди
